2002 წლიდან თქვენი ჯანმრთელობის სადარაჯოზე!
-
თბილისი 0186, ანა პოლიტკოვსკაიას N6
-
032 230 26 49032 230 26 49
დღეისათვის ბევრი ახალი მედიკამენტის შექმნამ მსოფლიოში მრავალი დაავადების განკურნება და შემსუბუქება განაპირობა. მაგრამ მედიკამენტებს გარდა სამკურნალო თვისებებისა გააჩნიათ გვერდითი მოვლენებიც. მედიკამენტების მიერ გამოწვეული გვერდითი მოვლენები იყოფა 2 ჯგუფად: A და B ჯგუფი.
A ჯგუფს მიეკუთვნება ყველა ის გვერდითი მოვლენა, რომელსაც იწვევს წამლის ქიმიური შემადგენლობა, მიღებული ჩვეულებრივი სამკურნალო დოზით. ეს შესაძლო გვერდითი მოვლენები წინასწარვეა ცნობილი. მაგალითად დიარეა ანტიბიოტიკების მიღების შემდეგ, არასტეროიდებით გამოწვეული გასტრიტი, ამინოგლიკოზიდებით განპირობებული ნეფროტოკსიურობა და ა.შ. A ჯგუფის გვერდითი მოვლენები შეადგენს ყველა გვერდითი მოვლენის 85%.
B ჯგუფის რეაქციებს მიეკუთვნება რეაქციების 10-15% და წარმოადგენს მედიკამენტის მიერ გამოწვეულ ჰიპერსენსიტიურ რეაქციებს. ეს რეაქციები უმრავლეს შემთხვევაში არ არის დამოკიდებული მის ფარმაკოლოგიურ თვისებებზე. გამონაკლისს წარმოადგენს მოსალოდნელი ჰიპერსენსიტიურობა, ასოცირებული HLA-B გენოტიპთან.
B ჯგუფში შეყვანილია განსაკუთრებული ჰიპერმგრძნობელობა წამლის ცნობილი ტოქსიურობის მიმართ, რომელიც ვითარდება არა სამკურნალო არამედ ძალიან მცირე დოზების მიღების შემდეგაც. მაგალითად ტინიტუსის (ხმაური ყურებში) განვითარება ასპირინის მცირე დოზაზე. ეს პროცესი განპირობებულია წამლის მეტაბოლიზმის თავისებურებაზე კონკრეტულ ორგანიზმში.
B ჯგუფს განეკუთვნება იდიოსინკრეზია წამლის მიმართ. მაგალითად ადამიანებს, რომელთაც აქვთ გენეტიკურად განპირობებული გლუკოზო-6-ფოსფატდეჰიდროგენაზის დეფიციტი, ზოგიერთი წამლის მიღების შემდეგ შეიძლება განუვითარეთ ჰემოლიზური ანემია.
ასევე B ჯგუფს განეკუთვნება ალერგიული რეაქციები მედიკამენტების მიმართ.
ალერგიული რეაქციები მედიკამენტების მიმართ მიეკუთვნება იმუნოლოგიური რეაქციების ჯგუფს და იყოფა 2 ქვეჯგუფად: დაუყოვნებელი და დაყოვნებული ტიპის .
დაუყოვნებელი ტიპის რეაქციები არის IgE-თი განპირობებული და ისინი ვითარდება წამლის უკანასკნელი დოზის მიღებიდან 1 საათზე ნაკლებ დროში. ზოგ შემთხვევაში ეს რეაქცია შეიძლება განვითარდეს 1 საათზე მეტ დროში, ძირითადად პერორალური მიღების შემდეგ, როდესაც შეწოვა უფრო ნელა მიმდინარეობს. ასეთი ტიპის რეაქციების დროს არის მაღალი რისკი ანაფილაქსიის განვითარებისთვის.
დაყოვნებული ტიპის რეაქციები უმრავლეს შემთხვევაში ვითარდება, მედიკამენტების მიღების დაწყებიდან რამოდენიმე დღეში და ბოლო მიღებული დოზიდან 6 საათში. მაგალითად ამოქსაცილინის მიღების შემდეგ, რეაქცია შეიძლება დაიწყოს 1-3 საათის შემდეგ და არ არის IgE-თი განპირობებული. ზოგი დაყოვნებული ტიპის რეაქცია შეიძლება განვითარდეს წამლის ხანგრძლივი მიღების დროს რამოდენიმე კვირის შემდეგ. ასეთი რეაქციის მაგალითია ისეთი მძიმე დაავადება, როგორიცაა წამლიმიერი გამონაყარი ეოზინოფილიითა და სისტებური დაზიანებით, ეგრეთწოდებული DRESS-სინდრომი. იგი შეიძლება დაიწყოს მკურნალობის პროცესში 1-12 კვირის განმავლობაში და შეიძლება გაგრძელდეს კვირებისა და თვეების განმავლობაში მედიკამენტის შეწყვეტის შემდეგაც.
ალერგიულ გამოვლინებას საფუძვლად უდევს, რომელიმე იმუნოლოგიური მექანიზმი. ცნობილია რომ იმუნოლოგიური რეაქციები მიმდინარეობს 4 ძირითადი ტიპით:
I ტიპი – დაუყოვნებელი – განპირობებული IgE-თი
II ტიპი – ციტოტოქსიური – დაგვიანებული დასაწყისით და უპირატესად IgG ანტისხეულებით გამოწვეული უჯრედების დესტრუქციით.
III ტიპი – დაგვიანებული – იმუნური კომპლექსების დეპონირებით და კომპლემენტის აქტივაციით, გამოწვეული IgG-თ
IV ტიპი – დაყოვნებული – T უჯრედებით მედიატირებული, რომელშიც გამოიყოფა ქვეტიპები IVa, IVb, IVc, IVd.
პრაქტიკაში უფრო ხშირად გვხვდება I და IV ტიპის რეაქციები. უმრავლესი მედიკამენტები იწვევენ ერთი რომელიმე ტიპის რეაქციას. მაგრამ ზოგ შემთხვევაში, მაგალითად პენიცილინებს, შეუძლიათ გამოიწვიონ ყველა – ოთხივე ტიპის – იმუნოლოგიური რეაქცია.
I ტიპის იმუნოლოგიური რეაქციები განპირობებულია წამლის მიმართ სპეციფიური IgE-ს გამომუშავებით. გამომუშავებული IgE უერთდება ბაზოფილებისა და პოხიერი უჯრედების შესაბამის რეცეპტორებს და ააქტიურებს აღნიშნულ უჯრედებს. ამ პროცესში გამოთავისუფლდება ბიოლოგიურად აქტიური ნივთიერებები, რაც თავის მხრივ იწვევს დაავადების კლინიკური სურათის გამოვლინებას. ხშირად მედიკამენტის მცირე დოზასაც კი შეუძლია მძიმე სისტემური სიმპტომების გამოწვევა. კლინიკურად აღნიშნული რეაქცია შეიძლება გამოვლინდეს ერითემული ელემენტებით, ჭინჭრის ციებით, ანგიოშეშუპებით, ქავილით, ბრონქოსპაზმით, გასტრო-ენტერალური სიმპტომებით, ჰიპოტენზიით. IgE-თ განპირობებული რეაქციების ყველაზე მძიმე გამოვლინებაა ანაფილაქსიური შოკი. ანაფილაქსიის დროს მატულობს ორგანიზმში ტრიპტაზისა და ჰისტამინის კონცენტრაცია, მაგრამ ეს ნივთიერებები საკმაოდ სწრაფადვე ქრება ცირკულაციიდან. IgE-თ განპირობებულ რეაქციების დროს არასდროს არ არის ცხელება, ან მომატებული CRP (C-რეაქტიული პროტეინი), რაც შეიძლება გამოყენებულ იქნას დიფერენციალური დიაგნოსტიკისათვის. ამ ტიპის რეაქციების განვითარების დრო დამოკიდებულია მედიკამენტის მიწოდების გზაზე. ინტრავენური მიწოდების შემდეგ რეაქცია შეიძლება განვითარდეს წამებში. იგივე მედიკამენტის, პერორალური მიღების შემდეგ, რეაქცია შეიძლება განვითარდეს 3-30 წუთში (მშიერზე მიღების დროს), ან 10-60 წუთში (კვების შემდეგ მიღებისას). ამ ტიპის რეაქციებს ყველაზე ხშირად იწვევენ ბეტა-ლაქტამ-ანტიბიოტიკები (პენიცილინები, ცეფალოსპორინები), ნეიროკუნთოვან-მაბლოკირებელი აგენტები, ქინოლონები, პლატინის შემცველი ქიმიოთერაპიული აგენტები, უცხო პროტეინების შემცველი ბიოპრეპარატები.
იმისათვის რომ განვითარდეს I ტიპის ალერგიული რეაქცია, საჭიროა ორგანიზმი ადრე იყოს შეხვედრილი ამ მედიკამენტთან. თუმცა ეს შეიძლება არც იყოს ცნობილი, ან ორგანიზმი სენსიბილიზირებული იყოს სხვა ჯვარედინ მოქმედი პროდუქტის მიერ. მაგალითად გარკვეული პაციენტები, რომელთაც განუვითარდად ანაფილაქსია ნეიროკუნთოვანი მაბლოკირებელი აგენტების მიმართ, წინასწარ სენსიბილიზირებულები აღმოჩნდნენ, სხვადასხვა კოსმეტიკური და პერსონალური ჰიგიენის საშუალებებით, ასევე ხველის მიქსტურებით. ეს პროდუქტები შეიცავდნენ ამონიუმის ჯგუფებს, ამონიუმის ჯგუფები არის მაღალი იმუნური რეაქტიულობის მქონე და შეუძლიათ ჯვარედინ რეაქციაში იმოქმედონ IgE-სთან. ზოგიერთ პაციენტს განუვითარდა ანაფილაქსია ოლიგოსაქარიდების შემცველ მედიკამენტებზე. მათი ოლიგოსაქარიდებით სენსიბილიზაციის წყარო აღმოჩნდა ძუძუმწოვრების ხორცი.
ამ ტიპის რეაქციები შედარებით ნაკლები სიხშირით გვხვდება. ასეთი რეაქციები ირთვება, როდესაც მედიკამენტი გამოდის ანტიგენის როლში და უერთდება სხვადასხვა უჯრედის ზედაპირულ რეცეპტორებს. ამ პროცესში ერთვება მაკროფაგებიც. რეაქციების ამ ფორმების განვითარებას ესაჭიროება სპეციფიური IgG და ზოგ შემთხვევაში სპეციფიური IgM-ის მაღალი კონცენტრაციების თანაარსებობა. ეს მექანიზმი დღეისათვის ბოლომდე გარკვეული არ არის. კლინიკურად ამ ტიპის რეაქცია შეიძლება გამოვლინდეს თრომბოციტოპენიით, ჰემოლიზური ანემიით, ნეიტროპენიით. კლინიკური სიმპტომები უხშირესად იწყება წამლის მიღებიდან 5-8 და ზოგჯერ მეტი დღის შემდეგ. მედიკამენტები, რომლებიც უფრო ხშირად იწვევენ ამ ტიპის რეაქციებს არიან: პენიცილინები, ცეფალოსპორინები, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები, ქინინები, ქინიდინები, ჰეპარინი, სულფონილამიდები, ლინკომიცინი, ოქროს პრეპარატები, კარბამაზეპინი და სხვა. ამ რეაქციის ნეიტროტოქსიური ფორმის დროს, ხშირად შეიძლება იყოს შენიღბვა ინფექციის ტიპით, როგორიცაა ცხელება, სტომატიტი, ფარინგიტი, პნევმონია, სეფსისი. ამ ფორმას ხშირად იწვევენ ისეთი მედიკამენტები, როგორიცაა პროპილთიოურაცილი, ანტიმალარიული მედიკამენტები და სხვა.
ამ ტიპის რეაქციები მიმდინარეობს ანტიგენ ანტისხეულების იმუნური კომპლექსებით. არ გამოირცჩევა მაღალი სიხშირით და უფრო მეტად ვითარდება მედიკამენტების ხანგრძლივი, ან მაღალი დოზებით მიღების შემდეგ. ამ რეაქციების დროს მედიკამენტი გვევლინება როგორც ანტიგენი და უერთდება ორგანიზმში წამალსპეციფიურ IgG-ს. წარმოიქმნება იმუნური კომპლექსი. აღნიშნური იმუნური კომპლექსები შეიძლება შეუერთდეს სხვადასხვა ორგანოების ქსოვილებს: სისხლძარღვების, სახსრების, თირკმლის გლომერულების და სხვა. იმუნური კომპლექსების მიერ ხდება კომპლემენტის სისტემის აქტივაცია და ქსოვილებში საპასუხო ანთებითი რეაქციის განვითარება. კლინიკურად ამ ტიპის რეაქციის გამოვლინება აღინიშნება წამლის მიღებიდან 1 ან რამდენიმე კვირაში. მესამე ტიპის რეაქციების კლინიკური გამოვლინება გვხვდება შრატისმიერი დაავადების, ვასკულიტების და წამლისმიერი ცხელების სახით (ცხელება, ჭინჭრის ციება, პურპურა, ართრალგიები, გლომეროლონეფრიტი, ლიმფადენოპათია). ამ მექანიზმების უფრო ხშირად გამომწვევებია პენიცილინები, ამოქსაცილინი, ცეფაკლორი, ტრიმეტოპრიმ-სულფამეტოქსაზოლი, თიაზიდის ტიპის დიურეტიკები, ფენიტოინი, ალოპურინოლი, აზათიოპრინი, სულფასალაზინი, მინოციკლინი და სხვა.
სხვა სმი ტიპისაგან განსხვავებით, ამ ტიპის რეაქციებში არ მონაწილეობენ ანტისხეულები. ამ რეაქციებში მონაწილეობს აქტივირებული T-უჯრედები. ზოგ შემთხვევაში კი დამატებით სხვა ტიპის უჯრედებიც, როგორიცაა მაკროფაგები, ეოზინოფილები, ნეიტროფილები. IV ტიპის იმუნოლოგიური რეაქციები კლინიკურად გამოვლინდება: კონტაქტური დერმატიტით, მორბილიფორმული ერითემით, სტივენს-ჯონსონის სინდრომითა და ტოქსიური ეპიდერმალური ნეკროლიზით. ასევე ამ ტიპით მიმდინარეობს წამლისმიერი ჰიპერსენსიტიური სინდრომი (DRESS), რომელსაც უხშირესად იწვევენ კარბამაზეპინი, ფენიტონინი, ფენობარბიტალი, მინოციკლინი, ალოპულინოლი, დაფსონი, აბაკავირი, ნევირაპინი, ლამოტრიგინი. ზოგიერთ შემთხვევაში T-უჯრედოვანი ჰიპერსენსიტიურობა კლინიკურად შეიძლება გამოვლინდეს პროცესში კანის დაზიანების გარეშე, მაგალითად იზოლირებული წამლისმიერი ჰეპატიტი, იზოლირებული ინტერსტიციული ნეფრიტი, იზოლირებული პნევმონიტი. ამავე ტიპს მიეკუთვნება „მწვავე გენერალიზებული ექზანთემატოზური პუსტულოზი“ (AGEP-სინდრომი). ეს პათოლოგია შედარებით იშვიათია და ხასიათდება ზედაპირული პუსტულოზით, რომელიც ვითარდება წამლის მიღებიდან 24 საათში. უმრავლეს შემთხვევაში IV ტიპის იმუნოლოგიური რეაქციები იწყება მედიკამენტის მიღებიდან 48-72 საათში და ზოგჯერ დღეებისა და კვირეების შემდეგაც.
IV ტიპის იმუნოლოგიური რეაქციების განვითარებისთვის სერიოზულ რისკ ფაქტორს წარმოადგენენ გენერალიზებული ვირუსული ინფექციები და აუტოიმუნური დაავადებები. ზოგიერთი ვირუსული ინფექცია განაპირობებს ორგანიზმის განწყობის მომატებას ამ ტიპის რეაქციების განვითარებისათვის. მაგალითად ეპშტეინ-ბარის ვირუსი ხელს უწყობს ამოქსაცილინის მიღების შემდეგ ალერგიული რეაქციის განვითარებას; ციტომეგალოვირუსი ხელს უწყობს ანტიბიოტიკებზე რეაქციის განვითარებას; ადამიანის ჰერპეს ვირუსი 6 ხელს უწყობს ანტიკონვულსანტებზე რეაქციის განვითარებას; ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსი ხელს უწყობს ტრიმეტოპრიმ სულფამეტოქსაზოლსა და სხვა მედიკამენტებზე რაქციის განვითარებას. ასევე ბავშვებში ვირუსული ინფექციების დროს ამოქსაცილინის მიღების შემდეგ ხშირია ეგზანთემური რეაქციები კანზე.
არსებობს სხვა ტიპის წამლისმიერი რეაქციებიც, რომელთა პათოგენეზიც ჯერჯერობით გარკვეულ არ არის და არაკლასიფიცირებულია. მაგალითად წამლისმიერი აუტოიმუნური პროცესი, როგორიცაა წამლისმიერი მგლურა, რომელიც უხშირესად ვითარდება მედიკამენტების – პროკაინამიდი, ფენიტოინი, იზონიაზიდი, სულფასალაზინი, ამიოდარონი, მინოციკლინი, პენიცილამინი – მიღების შემდეგ. ასევე პენიცილამინს შეუძლია შეუძლია გამოიწვიოს, პემფიგუსის მაგვარი დაავადება.
ბულოზური დერმატიტი IgA-ს დეპონირებით ასოცირებულია ვანკომიცინის, ცეფტრიაქსონის, ციპროფლოქსაცინის, მეტრონიდაზოლის მიღებასთან.
წამლისმიერი ფიქსირებული გამონაყარი ხასიათდება ერითემატოზული, შეშუპებული, ფოლაქისმაგვარი ელემენტებით მოყავისფრო ცენტრით, ან გამოხატული ბუშტუკებით. ტიპიურად ვითარდება ენაზე, ტუჩებზე, გენიტალიებზე, წარზიდულ არეებში, შემდგომი პიგმენტაციის განვითარებით. ასეთი ტიპის რეაქცია შეიძლება განვითარდეს სულფონამიდების, ანტიკოაგულანტების და სხვა მედიკამენტების მიღების შემდეგ.
ფსევდოალერგიული რეაქციები კლინიკურად გამოიყურება ისევე როგორც კლასიკური ალერგიული რეაქციები, მაგრამ მათ პათოგენეზში არ მონაწილეობს იმუნოლოგიური მექანიზმები. ეს რეაქციები განეკუთვნება იდიოსინკრაზიული რეაქციების ქვეჯგუფს და ხშირად მოიხსენიება, როგორც „არაიმუნოლოგიური, ჰიპერსენსიტიური რეაქციები“. ამ რეაქციების დიფერენცირება ნამდვილი იმუნოლოგიური რეაქციებისაგან ძნელია. ზოგიერთი ფსევდოალერგიული რეაქცია განპირობებულია იმუნური და ანთებითი უჯრედების პირდაპირი არაიმუნოლოგიური სტიმულაციით. ფსევდოალერგიული რეაქციების დიაგნოსტირება ვერ ხერხდება ვერც კანის სინჯებით და ვერც In Vitro– დიაგნოსტიკით!
ფსევდოალერგიული რეაქციების დროს არაიმუნოლოგიური გზით ბაზოფილებისა და პოხიერი უჯრედების გააქტიურებით ხდება ვაზოაქტიური მედიატორების გამოთავისუფლება. კლინიკურად აღნიშნული რეაქციები შეიძლება მიმდინარეობდეს, როგორც მსუბუქი, ასევე ფატალური ფორმითაც. ფსევდოალერგიული ანაფილაქსიის მკურნალობა მიმდინარეობს ისევე, როგორც ჭეშმარიტი ალერგიული გენეზის ანაფილაქსიური რეაქციებისა. ხშირად ფსევდოანაფილაქსური რეაქციები მოიხსენიება, როგორც „ანაფილაქტოიდური“ რეაქცია, თუმცა დღეისათვის უფრო სწორია ტერმინი – არაიმუნოლოგიური ანაფილაქსია. ასეთი რეაქციების განვითარებისათვის რისკ-ჯგუფს შეადგენენ პაციენტები რომელთაც აქვთ დერმოგრაფიზმი, რაც მიუთითებს არასტაბილური პოხიერი უჯრედების არსებობაზე, რადგანაც მათი დეგრანულაცია ხდება უფრო ადვილად. არაიმუნოლოგიური ანაფილაქსიის უხშირესი გამომწვევები არიან რადიოსაკონტრასტო აგენტები, ოპიატები, არასტეროიდული ანტიანთებითი მედიკამენტები, ვანკომიცინი, ლოკალური საანესთეზიო ნივთიერებები, ქემოთერაპიული მედიკამენტები, მონოკლონალური ბიოლოგიური პრეპარატები.
ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ ყურადღება მიექცეს ალერგიული რეაქციების შეფასებას. კერძოდ, თუ განიხილება დიაგნოზი ანაფილაქსია და არსებობს ანაფილაქსიის ერთი რომელიმე ნიშანი – ან მხოლოდ კოლაფსი, ან მხოლოდ ბრონქოსპაზმი იზოლირებულად – შესაძლოა ასეთ შემთხვევაში შეცდომით დაისვას ანაფილაქსიის დიაგნოზი და იყოს სხვა კლინიკური კონდიცია.