ბრონქული ასთმის თავისებურებები ბავშვებში

პათიოფიზიოლოგიურ მექანიზმების მიხედვით ბავშვის ასთმა ისევე მიმდინარეობს, როგორც მოზრდილთა ასთმა, თუმცა ბავშვთა ასაკისათვის დამახასიათებელი ფიზიკური და კოგნიტიური ზრდის პროცესი განაპირობებს ასთმის გვერდითი მოვლენებისა და მკურნალობის ეფექტურობის თავისებურებებს მოზრდილებთან შედარებით.

ბავშვთა ასაკში მნიშვნელოვანია, ასაკთან დაკავშირებული ანატომური, ფიზიოლოგიური და პათოლოგიური მექანიზმები წამლების მეტაბოლიზმთან დაკავშირებით. ამიტომ ბავშვთა ასთმა უნდა განხილულ იქნას როგორც ასთმის განსაკუთრებული მოდელი და არა როგორც მოზრდილთა ასთმა. ბავშვის ზრდის პროცესთან დაკავშირებით გვერდითი მოვლენები შესაძლოა არ განვითარდეს მაშინვე, არამედ მოგვიანებით – როგორც სხეულის ასევე კოგნიტურ, სექსუალურ და იმუნოლოგიურ განვითარებასა და მომწიფებასთან კავშირში.

ასთმიანი ბავშვები იზრდებიან ნორმალურად 18 წლის ასაკამდე, მაგრამ ბავშვთა პოპულაციის ასაკობრივი თავისებურებების გამო – ბავშვთა ასთმა განიხილება სხვადასხვა ასაკობრივ ჯგუფებში : 6-18 წელი, 1-6 წელი და ნაკლები 1 წელზე.

ბავშვთა 80 პროცენტში – ასთმის სიმპტომები ჩნდება 5 წლამდე ასაკში, მაგრამ ხშირად მცირე ასაკის ბავშვებში ასთმის ადრეული დიაგნოსტიკა ვერ ხერხდება.

ბავშვთა ასთმის ყველაზე ხშირ სიმპტომებს ხველა და ხმაურიანი სუნთქვა წარმოადგენს. ხშირად სკოლაში დაბალი მოსწრება და დაღლილობა მიუთითებს ღამით ბავშვის არასრულყოფილ ძილზე – ღამის სიმპტომების გამო.

ღამის ხველის არსებობა ან ხველა, რომელიც ხასიათდება სეზონურობით ან რომელიმე სპეციფიკურ ნვითიერებასთან კონტაქტის დროს ვითარდება – ასთმის სასარგებლოდ მეტყველებს. 3 წლის ასაკში ქრონიკული ხველა და მას თუ ხშირად ახლავს ხმაურიანი სუნთქვა – ასთმის დიაგნოზის სასარგებლოდ მეტყველებს. ხველა ტიპიურად მშრალი და მყეფავია, თუ ხველა ნახველიანია ნახველი სუფთაა, თეთრი ფერის და უხშირესად შეიცავს ეოზინოფილებს, ხშირად ასეთი ხველის დროს ბავშვებში ბრონქიტის დიაგნოზი ისმება და არასწორად ტარდება მკურნალობა ხველის სუპრესანტებით, დეკონგესანტებით, ანტიბიოტიკებით.

ხიხინი – ექსპირატორიული ხასიათისაა, ხმიანობა პოლიფონიურია. როცა ობსტრუქცია ძლიერდება – ხმაურიანი სუნთქვა შეიძლება ისმოდეს როგორც ექსპირაციის ისე ინსპირაციის დროსაც. თუ მხოლოდ ინსპირაციული ხასიათისაა, მაშინ მბგერავი იოგის დისფუნქციაა საფიქრებელი (სტრიდორი).

ასთმის შეტევის დროს ე.წ. ჩუმი ფილტვის შემთხვევაში მძიმე მდგომარეობაა და საჭიროა გადაუდებელი თერაპია.

თუ სიმპტომები სეზონურია, ან უარესდება სეზონთან დაკავშირებით – საფიქრებელია ატოპური ასთმა. ადრეულ გაზაფხულზე შეტევების შემთხვევაში შესაძლო სენსიბილიზაცია იყოს ხეების მტვერზე, ზაფხულში–ბალახზე, სარეველებზე – მთელი სეზონის განმავლობაში. ობის სოკოზე სესიბილიზაციის დროს ასთმა მწვავდება წვიმის დროს და ტენიან ადგილებში. ბავშვთა ასთმას შესაძლოა თან ახლდეს რინიტი, კონიუქტივიტი და ეგზემა.

უხშირესად ბავშვებში ასთმის შეტევა თანადათანობით იწყება – დღეების განმავლობაში და მისი ინტენსივობა თანდათან მატულობს, თუმცა იშვიათ შემთხვევებში შესაძლოა ასთმის მძიმე შეტევა მოულოდნელად დაიწყოს.

ჩვილ ბავშვებში და მცირე ასაკის ბავშვებში –ასთმის მნიშვნელოვან მაპროვიცირებულ ფაქტორს წარმოადგენს რესპირატორული ვირუსული ინფექციები.

3 წლამდე ასაკში ასთმის შეტევებს იწვევს ძირითადად რესპირატორულ სინციტიალურ ვირუსი, გრიპის ვირუსი და რინოვირუსი, 3 წლის შემდეგ კი ძირითადად რინოვირუსი ფიგურირებს.

კანადაში აღწერილია `ასთმის ეპიდემიის სექტემბრის~ ფენომენი, რომელიც ვითარდება ზაფხულის არდადაგების დამთავრების შემდეგ _ სკოლამდელ ასაკის ბავშვებში – 2 დღის შემდეგ, ხოლო უფრო მოზრდილებში – 6 დღის შემდეგ, ძირითად მიზეზს ვირუსული ინფექცია წარმოადგენს.

ბაქტერიული ინფექცია ასთმის გამამწვავებლად უფრო იშვიათად გვევლინება – მხოლოდ პნევმონიის და ბაქტერიული სინუსიტების შემთხვევაში. ზოგჯერ ასთმას ამწვავებს მიკოპლაზმა და ქლამიდია ინფექციებიც.

ბავშვთა ასაკში ფიზიკური დატვირთვა შესაძლო იყოს ასთმის გამოვლენის ერთადერთი გზაც. ფიზიკურ დატვირთვასისას 5-10 წუთში – შესაძლოა ბავშვს განუვითარდეს სუნთქვის გაძნელება, ხმაურიანი სუნთქვა, შეტევითი ხველა. შესვენების შემდეგ 20-45 წუთში შესაძლოა აღნიშნული სიმპტომატიკა თავისით გაქრეს. ფიზიკურ დატვირთვის სახეობებიდან უფრო მეტ პროვოცირების იწვევს სირბილი, ცურვა კი ნაკლებად. თუმცა არსებობს ცალკე დაკვირვება ქლორის მავნე გავლენის შესახებ სასუნთქ სისტემაზე საცურაო აუზებში. უფრო კარგად აიტანება ხანმოკლე ფიზიკური დატვირთვა. სწორი მკურნალობის შემთხვევაში ბავშვები კარგად იტანენ ფიზიკურ დატვირთვას.

ასევე ბავშვებში ასთმის გამწვავება შეიძლება გამოიწვიოს ამინდის ცვლილებამ, ცივმა ჰაერმა,ბარომეტრული წნევის ცვლილებამ, წვიმამ, ქარმა. მავნე ზეგავლენას ახდენს თამბაქოს პასიური წევა.

ბავშვთა ასაკში ბრონქული ასთმის გამწვავებაში დიდ როლს თამაშობს სახლშიდა და სახლგარე ალერგენები – როგორიცაა ოთახის მტვრის ტკიპა, ტარაკანი, ცხოველის ბეწვი, ობის სოკო, ბალახი, სარეველები, ხეების მტვერი.

განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია სახლშიდა გამაღიზიანებლების მოქმედება ზამთრის თვეებში – ნიტროგენ დიოქსიდი (გაზის გამათბობელებიდან), ხის და ნავთის ნამწვავი, გამწმენდი სითხეების აირები, პარფიუმერია და თმის აეროზოლები, საღებავები, ოთახის დეზოდორანტები.

ბრონქული ასთმის დიაგნოზის ფორმირებისათვის ბავშვთა ასაკში დიდი მნიშვნელობა აქვს ბავშვების ალერგიულ ისტორიას, მაგალითად –ატოპიური ეგზემის არსებობის დროს 80% -უვითარდება შემდგომ ბრონქული ასთმა.

მნიშვნელობა აქვს ოჯახურ ისტორიას და ოჯახურ ალერგიულ და სხვა პათოლოგიური განწყობილების შესწავლა ბავშვის გარემოს შეფასებას, გადატანილ დაავადებებს, ფსიქოსოციალურ ფაქტორებს, ჩატარებულ უწესრიგო მკურნალობას.

ბავშვის ფიზიკური გასინჯვისას ყურადღება ექცევა სხვადასხვა პარამეტრებს:

გაზრდილი წინა – უკანა პარამეტრი გულმკერდის დიამეტრის, მოსმენისას ჰაერის მოძრაობის შეზღუდვა ან ხმაურიანი სუნთქვა, გახანგრძლივებული ამოსუნთქვის ფაზა, მშრალი ხველა, თან მწვავე რინიტის და სინუსიტის არსებობა. მუქი ჩრდილები თვალების უპეებში, ხშირად თანმხლები რინიტის და ცხვირის ქავილის გამო ბავშვებს აღენიშნებათ კანის დაზიანება – აქერცვლა ცხვირის არეში. ასევე ტუჩების სიმშრალე ხშირი პირიდან სუნთქვის გამო.

ისევე როგორც მოზრდილ ასაკში – დიდი მნიშვნელობა აქვს ბავშვების ისტორიას, ანამნეზს და მისი გარემოს დახასიათებას.

ყურადღება უნდა მიექცეს თანარსებული ალერგიული პათოლოგიების არსებობას, როგორიცაა ატოპიური დერმატიტი, ცხვირის პოლიპოზი, ბავშვის ჭარბი წონა.

ბავშვთა ასაკში ყურადრება უნდა მიექცეს თანდაყოლილი, გენეტიკური და სხვა ასაკობრივად დამახასიათებელი დაავადებების არსებობას.

დიაგნოზის დასმისას გათვალისწინებულ უნდა იქნას აგრეთვე სუნთქვის ფუნქციური დიაგნოსტიკის მაჩვენებლები.

4-5 წლამდე ასაკის ბავშვებში დიაგნოსტიკურ კრიტერიუმების ისეთივეა, როგორც უფრო მოზრდილებში, თუმცა სპირომეტრული გამოკვლევა ასეთი ასაკის ბავშვმა შესაძლოა ვერ შეასრულოს, ან შეასრულოს ნაწილობრივად. ამიტომ მცირე ასაკში ბავშვებში სავარაუდო დიაგნოზი ისმება ხმაურიანი ეპიზოდების რაოდენობას გათვალისწინებით.

ასევე ბავშვთა ასაკში უნდა ჩატარდეს – საჭიროების შემთხვევაში ბრონქოპროვოკაციული ტესტი (მხოლოდ სტაციონარში); გულმკერდის რადიოგრაფია, ქლორის განსაზღვრა ოფლში; ბარიუმით გასტროენტერალური დიაგნოსტიკა ალერგენების დიაგნოსტიკა.

ბავშვთა ასთმის მკურნალობა მოიცავს მაკონტროლებელ და შეტევის მომხსნელ თერაპიას.

რადგანაც ბავშვთა ასაკში მედიკამენტები უფრო სწრაფად მეტაბოლიზირდება, ბავშვთა ასაკში პერორალურად მისაცემი დოზა კგ/წონაზე უფრო მეტი უნდა იყოს, ვიდრე მოზრდილებში.

ბავშვთა ასაკში მკურნალობის დროს შესარჩევია საინჰალაციო მოწყობილებებიც ბავშვთა ასაკის მიხედვით.

ბავშვებში საინჰალაციო ბეტა ორი – აგონისტები ინიშნება პროპორციულად უფრო მაღალი დოზით – მაგრამ გვერდითი მოვლენები ნაკლებია.

რაც შეეხება საინჰალაციო გლუკოკორტიკოიდებს – საჭიროა ისეთი სანებულაიზერო ხელსაწყოს შერჩევა, რომელიც განაპირობებს გლუკოკორტიკოიდის მაქსიმალურ თერაპიულ ეფექტს – მინიმალური გვერდითი მოვლენებით.

რაც შეეხება ასთმის მწვავე შეტევას-უპირატესობა ბავშვთა ყველა ასაკში აქვს მედიკამენტების მიწოდების ნებულაიზერის საშუალებით.

ისევე როგორც მოზრდილებში, ბავშვთა ასთმის მკურნალობის მიმდინარეობს საფეხურეობრივი სქემით.

განსაკუთრებით უნდა გამოიყოს ბავშვთა ასაკში ვირუსინდუცირებული ასთმა, რადგანაც ეს ფორმა ბავშვთა ასაკში უფრო ხშირად გვხვდება, ვიდრე მოზრდილებში.

ვირუსინდუცირებული ასთმის მკურნალობაში – ბავშვებში წამყვანი ადილი უჭირავს ხანმოკლედ მოქმედ B2 – აგონისტსა და საინჰალაციო და სისტემური გლუკოკორტიკოიდებს.

სწრაფად და ხანმოკლედ მოქმედების B2 – აგონისტები წარმოადგენენ პირველი რიგის პრეპარატებს ვირუს-ინდუცირებული ასთმის დროს. თუმცა ხანმოკლედ მოქმედ B2 – აგონისტები ვერ ახერხებენ დაავადების ხანგრძლივ მართვას, ჰოსპიტალიზაციის სიხშირისა და ხანგრძლივობის შემცირებას. ხანგრძლივი მონიტორინგისათვის საჭიროა საინჰალაციო გლუკოკორტიკოიდების დამატება. ჩატარებული შრომებით დადგენილია, რომ მაღალი დოზის საინჰალაციო გლუკოკორტიკოიდების გამოყენება ინფექციის დასაწყისში – 1 კვირაში ეფექტურად ამცირებს ანთების აქტივობას, აჩქარებს კლინიკურ გაუმჯობესებას, ამცირებს პერორალურ გლუკოკორტიკოიდების საჭიროებასაც.

მწვავე პერიოდში, როგორც უკვე აღინიშნა, ბავშვთა ასაკში უპირატესობა ენიჭება ნებულაიზერით მედიკამენტის მიწოდებას – ჩვენს ქვეყანაში არსებობს საუკეთესო სანებულაიზერო გლუკოკორტიკოიდი – პულმიკორტი (ბუდესონიდი).

რაც შეეხება სისტემური გლუკოკორტიკოიდების გამოყენებას ვირუსინდუცირებული ასთმის დროს ბავშვებში, სასურველია გამოყენებული იქნას მხოლოდ გადაუდებელი აუცილებლობის შემთხვევაში და ხანმოკლე კურსებით.

უკანასკნელ წლებში ალერგიული პათოლოგიების, დროს და მათ შორის განსაკუთრებით ვირუსინდუცირებული ასთმის დროს, წარმატებით გამოიყენება კომბინირებული თერაპიაში ანტილეიკოტრენული პრეპარატები: სინგულაირი, ვანსეარი, აკრეტანი.

რადგანაც ვირუსინიდუცირებული ასთმის პათოგენეზში სხვადასხვა ვირუსი მონაწილეობს, ვირუსსაწინააღმდეგო ვაქცინაცია არაეფექტურია.

იმ შემთხვევაში თუ ვირუსინდუცირებულ ბრონქულ ასთმის მიმდინარეობა რთულდება ბაქტერიული ინფექციით მკურნალობაში ერთვება შესაბამისი თერაპია.

როგორც მოზრდილთა, ასევე ბავშვთა ასაკში ბრონქული ასთმის წარმატებული მართვისათვის აუცილებელ პირობას წარმოადგენს დაავადების ეფექტური პრევენცია.

პრევენციული ღონისძიებები დაყოფილია – პირველად პრევენციად, მეორედ პრევენციად და მესამეული პრევენციის ღონისძიებებად.

პირველადი პრევენცია გულისხმობს ბავშვის პრენატალურ და პერინატალურ პერიოდებს, რეკომენდირებულია ფეხმძიმობის პერიოდში ნაკლები მედიკამენტების გამოყენება, ალერგენებთან კონტაქტი დაბალი დოზითაც კი. განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ნაყოფის სენსიბილიზაციისათვის ნატალურ პერიოდში მესამე ტრიმესტრი, როცა T უჯრედები იმდენად მომწიფებულა, რომ განავითარონ სენსიბილიზაცია. ყველაზე აქტიურად ამ პერიოდში მიმდინარეობს სენსიბილიზაცია კუჭ-ნაწლავიდან. ამ პერიოდში დედის განთავისუფლება კვებითი ალერგენებისაგან უნდა მოხდეს დიდი სიფრთხილით, რომ არ განვითარდეს ნაყოფის ჰიპოტროფია.

დაბადების შემდეგ განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს ისეთ პროდუქტებს, როგორიცაა კვერცხი, რძე, თევზი, თხილეული (ლაქტაციის პერიოდში).

ადრეული ასაკის ბავშვთა პრევენციის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი საკითხი დედის მიერ მწეველობა და თამბაქოს და სხვა პათოლოგიურ აერო პროდუქტების არსებობა გარემოში.

ასევე დიდი მნიშვნელობა აქვს ოთახის მტკვრის ტკიპის მაღალ შემცველობას საცხოვრებელ გარემოში, რომელიც შემდგომში ახალშობილის სენსიბილიზაციას განაპირობებს.

მეორადი პრევენცია – გულისხმობს სპეციფიკურ ჰიპოსენსიბილიზაციას ანუ – იმ ალერგენებით დაბალი დოზებით მკურნალობას, რომლის მიმართ აღინიშნება სენსიბილიზაცია.

მესამეული პრევენცია – გულისხმობს უკვე არსებული პათოლოგიის შემთხვევაში – სპეციფიურ ალერგენების გამოვლინებას, იგულისხმება როგორც ბინის შიდა, ასევე ბინის გარე ალერგენები და მათ ელიმინაციას ადამიანის გარემოდან.